Проводниковые анестезии нижней челюсти
В отличие от обезболивания верхней челюсти, техника проводниковой анестезии на нижней челюсти, независимо от конкретного метода, практически всегда направлена на один нерв – нижнечелюстной. Анатомически он входит в нижнечелюстной канал с внутренней стороны ветви нижней челюсти, проходит в костном канале и выходит из ментальных отверстий в области подбородка. Именно он иннервирует все зубы одной половины челюсти (нижнечелюстной нерв является парным), а также слизистую оболочку альвеолярной части. Кроме того, слизистая с наружной стороны частично иннервируется щечным нервом, поэтому некоторые методики включают в себя технику выключения и этой нервной ветви.
В отличие от верхней, проводниковое обезболивание нижней челюсти является основным способом проведения анестезии. Как правило, инфильтрация здесь неэффективна, и используется лишь как дополнение к основному, проводниковому, выключению нерва.
На практике встречаются следующие способы обезболивания нижней челюсти:
- Мандибулярная анестезия (в разнообразных вариациях)
- Ментальная анестезия
Мандибулярная анестезия: методы проведения, модификации, случаи применения
Мандибулярная анестезия – пожалуй, наиболее разнообразная среди всех видов проводникового обезболивания. Существуют внутриротовые и внеротовые способы ее проведения в различных вариантах и модификациях, но все они сводятся к одной цели: создание депо анестезирующего раствора в области входа нижнечелюстного нерва в нижнечелюстной костный канал.
Для проведения такого обезболивания необходимо точно знать расположение анатомических ориентиров. Нижнечелюстное отверстие, в которое входит нерв, в среднем лежит в 15 мм от переднего края ветви челюсти, в 13 от заднего, в 22 мм от полулунной вырезки и в 27 от нижнего края нижней челюсти. Это среднестатистические данные взрослого человека, показатели отличаются у детей (так как кость еще не развита) и стариков (атрофия костной ткани). Спереди отверстие прикрыто костным язычком, который может быть по-разному выражен у разных людей.
Классически мандибулярная анестезия проводится внутриротовым доступом следующим образом: рот пациента открыт так широко, как только это возможно, при этом в области последних зубов натягивается крылонижнечелюстная складка. Взглядом ее следует разбить на трети, вкол иглы проводится между средней и нижней третью. Указательный палец свободной руки устанавливают на край челюсти, контролируя костные границы. Шприц расположен на малых коренных зубах противоположной стороны, после вкола игла продвигается до контакта с костью. В этом месте создается небольшое депо анестетика (примерно 0,2 мл), затем шприц перекладывают на премоляры другой стороны и продвигают иглу параллельно кости. Достигнув нужной точки, вводится основной объем анестетика. Для профилактики травмирования нервов и кровеносных сосудов продвижение осуществляется с предвпусканием раствора.
Модификации, в которых проводится мандибулярная анестезия
Нижнечелюстная проводниковая анестезия по Вейсбрему часто называется торусальной. В отличие от классического способа, задача данного метода обезболивания – достижение нижнечелюстного возвышения. Это костное образование, сформированное пересечение тканей от венечного и мыщелкового отростков, расположено на внутренней поверхности нижней челюсти несколько кпереди и кверху от костного язычка возде отверстия. Данное пространство выполнено клетчаткой, в ней сходятся нижнечелюстной, язычный и щечный нервные стволы.
Техника торусальной анестезии: пациента просят открыть рот широко, после чего визуально определяют крыловидно-челюстную складку. Обычно при этом также легко обнаруживается борозда между складкой и слизистой оболочкой щеки. Как и обычно, шприц с анестетиком расположен на премолярах противоположной стороны, после чего проводят вкол в борозду на полсантиметра нижнее жевательной стороны верхних больших коренных зубов. Техника торусальной анестезии предполагает также рекомендации по ориентированию в случае беззубой верхней челюсти: если верхние моляры отсутствуют, точка вкола определяется на полтора сантиметра нижнее альвеолярного гребне верхней челюсти. Продвижение иглы осуществляется до ощущения контакта с костной тканью, это и есть нижнечелюстное возвышение, куда вводится анестетик.
Анестезия по Вейсбрему позволяет выключить не только нижнечелюстной, но и щечный нерв, то есть лучше обезболить слизистую оболочку альвеолярной части с передней стороны.
Мандибулярная анестезия по Гоу-Гейтсу проводится с целью заблокировать нижнечелюстной нерв в области шейки мыщелкового отростка. Для ее проведения первым делом следует визуально определить вдавление позади больших коренных зубов на верхней челюсти. Пациент максимально широко открывает рот, шприц располагают на стороне, противоположной стороне обезболивания, точка вкола – ретромолярное вдавление. Игла продвигается кверху, кнаружи и назад, пока не упирается в кость. Это шейка мыщелкового отростка, куда и вводится 1,5 мл анестезирующего раствора. После того, как игла вынута, необходимо попросить пациента 10 раз сделать движение нижней челюстью вверх и вниз.
Анестезия по Гоу-Гейтсу является эффективным способом обезболивания половины нижней челюсти, дает положительный эффект в 98% случаев. Очень редки случаи попадания в кровеносный сосуд, так как данная область слабо насыщена кровоснабжением. Кроме того, низкая васкуляризация позволяет добиться малой резорбции анестетика в кровеносное русло и продлить время действия обезболивания.
Анестезия по Вазирани-Акинози применяется только в тех случаях, когда пациент не может полноценно открыть рот (контрактура жевательных мышц, анкилоз височно-нижнечелюстного сустава, воспаление в области угла челюсти). В отличие от остальных методик, больной должен плотно сомкнуть зубы. Затем пальпаторно определяется передний костный край нижней челюсти. Шприц необходимо располагать примерно на уровне шеек зубов верхней челюсти. Игла вводится между ветвью нижней челюсти и бугром верхней, направление продвижение кзади, глубина введения – от 2 до 2,5 см. После проведения аспирационной пробы, создается депо анестезирующего раствора (1,5 мл).
Такой метод проведения обезболивания позволяет достичь крыловидно-нижнечелюстного пространства, где располагаются ветви нижнечелюстного нерва. Анестезия по Вазирани-Акинози эффективно блокирует их, а для дополнительного выключения щечных ветвей возможна инфильтрация в переходную складку в области второго премоляра и первого моляра.
Внеротовые методики проведения мандибулярной анестезии
Не всегда у врача есть возможно полноценно провести обезболивание стандартным внутриротовым доступом. Для таких случаев разработано множество методик внеротовой анестезии, которые позволяют достичь нижнечелюстного нерва, не прибегая к открыванию рта. Существуют такие методы, как поднижнечелюстной, позадичелюстной (по Пеккерту и Вустрофу), впередичелюстной по Фетисову, но наиболее часто применяют различные модификации подскулового метода: анестезия по Егорову и анестезия по Берше-Дубову.
Анестезия по Егорову: игла вводится спереди от суставного бугорка примерно на 5-10 мм, движение иглой под скуловой дугой осуществляется несколько кверху до достижения височной кости. После контакта с костью необходимо вывести иглу примерно на 1 см, после чего шприц вынимают, а полученную глубину фиксируют. Затем тот же шприц вводится под прямым углом на полученное расстояние, куда и вводится анестезирующее вещество.
Анестезия по Берше-Дубову – это метод обезболивания, разработанный Берше и усовершенствованный М. Д. Дубовым. Берше в 1922 году предложил для обезболивания нижней челюсти вводить иглу на 2 см перед козелком уха, под прямым углом к скуловой дуге на глубину до 25 мм. В модификации Дубова глубина введения увеличена до 3-3,5 см.
